Datos de la Persona Género: * ... Masculino Femenino DNI: * N° Trámite del DNI * Necesitas ayuda? Apellido: * Nombre: * Fecha Nacimiento: * Edad: * Nacionalidad:* ... ALEMANAARGENTINABOLIVIANOBRASILERACANADIENSECHILENACHINACOLOMBIANOCUBANA ECUATORIANAESPAÑOLAESTADOS UNIDOSFRANCIAITALIANANORUEGAPARAGUAYAPARUANAPOLONIASENEGALUCRANIAURUGUAYVENEZOLANAZUIZA Celular* Correo Electrónico Datos de Cobertura Médica Nombre Cobertura* N° Carnet Lugar de Procedencia Localidad/Ciudad* País* ... ArgentinaBoliviaBrasilChileColombiaCubaEspañaIrlandaItaliaMexicoParaguayPeruPoloniaRepublica DominicanaS/DUruguayVenezuelaYUGOSLAVIA Provincia* ... Domicilio de permanencia en la Provincia de Formosa Dirección* Departamento* ... BermejoFormosaLaishíMatacosPatiñoPilagásPilcomayoPiranéRamón Lista Localidad* ... Barrio* ... Transporte de Ingreso Dominio: * Tipo Vehículo:* ... ACOPLADOAUTOMOVILCAMIONCAMIONETACOLECTIVOFURGONMINIBUSMULTICARGAOTROSSEMIRREMOLQUEUTILITARIO Fecha Estimativa de Ingreso: * Datos de contacto de un Familiar o conocido en la Provincia de Formosa Apellido* Nombre* Celular* Cuestionario En los últimos 14 días ha tenido fiebre? Dolor de garganta? Dolor de cabeza? Dolores musculares? Tos? Dificultad respiratoria? Pérdida repentina del gusto o del olfato? Trastornos gastrointestinales (vómitos o diarrea)? En los últimos 10 días mantuvo contacto próximo con personas diagnosticadas con COVID-19 POSITIVO? He recibido las 2 dosis de la vacuna contra el COVID-19 Fecha de Última Dosis Soy un Paciente recuperado de COVID-19 Fecha de Alta Código de Seguridad * Enviar * Campo Obligatorio N° de Trámite del DNI × Ingresá los 11 dígitos del número de tramite que se encuentra en tu tarjeta de DNI.
